O primeiro diagnóstico foi assustador: “A senhora perdeu a visão do olho direito”, disse a médica. Mas a professora Valdélia Dias, 32, ainda tinha esperança. É que a situação poderia ser revertida, caso fosse feito um tratamento com, pelo menos, dez injeções do medicamento Lucentis, ao custo unitário de R$ 4 mil.
No entanto, o segundo susto veio, segundo a professora, causado pelo plano de saúde. “Eles informaram que não atenderiam porque a ANS (Agência Nacional de Saúde) não cobria o tratamento. A médica tinha pedido urgência”, conta Valdelia que, hoje, só recuperou parte da visão porque uma liminar da Justiça obrigou o plano a cobrir.
A situação dela não é isolada. Muitos pacientes que possuem planos de saúde recorrem ao Judiciário como forma de tentar garantir tratamentos médicos. Um estudo recente da Universidade de São Paulo (USP) mostrou que 92,4% das decisões judiciais contra planos de saúde da cidade de São Paulo favoreceram o paciente. A pesquisa avaliou 4.059 decisões de segunda instância proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).
Procurada pela reportagem, a assessoria do Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA) não informou quantos processos relativos a planos de saúde há no órgão. Se não há dados disponíveis da Justiça, outras portas de entrada para reclamações de beneficiários, no entanto, informaram que houve crescimento das reclamações.
Segundo o Procon-BA, houve um aumento de 6,6% nas reclamações contra planos de saúde. Foram 631 em 2015 contra 592 de 2014. As principais demandas foram: não cobertura e não cumprimento à oferta.
Houve acréscimo também nos atendimentos feitos pela Defensoria Pública do Estado. Em 2014, foram realizados 1.224 atendimentos na Bahia ligados a planos de saúde. Em 2015, esse número cresceu 15% (1.412 atendimentos).
Espera
Diante da urgência, a professora Valdélia acionou a Justiça, por meio da Defensoria Pública. Mesmo assim, ela ainda aguardou cerca de dez dias até que uma liminar obrigasse o convênio a realizar o tratamento. “Tinha que ser feito com urgência para não prejudicar minha segunda visão. Eu tive uma trombose no olho esquerdo. O plano só está fazendo meu tratamento porque a Justiça exigiu”, frisa a professora.
Na ANS, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, consta que, em 2015, houve 4.945 reclamações de beneficiários da Bahia. O número é apenas 2% menor que o registrado em 2014 (5.035 reclamações).
Para a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), a maioria dos processos judiciais se refere a pedidos sem cobertura prevista na legislação. “Não se trata de descumprimento dos contratos. São pedidos extraordinários, sem amparo na legislação. As decisões judiciais, em muitos casos, são conflitantes com a regulamentação da ANS”, frisou, em nota, a entidade.
Segundo a federação, a judicialização “elitiza” o acesso à saúde e concede “privilégios extraordinários” a beneficiários que recorrem à Justiça questionando coberturas às vezes não estabelecidas no contrato. “Isso sobrecarrega os demais consumidores de seguros e planos. Essa questão é crítica”, ressaltou a FenaSaúde.
O médico Ronaldo Menezes, 63, também acionou a Justiça. Enquanto fazia uma caminhada, ele enfartou. “Fiz os exames e constataram que tive obstrução em quatro artérias coronárias”, contou. Diante do quadro, era urgente a realização de uma cirurgia para revascularização miocárdica.
No entanto, o convênio negou o orçamento feito pelo hospital. Internado, ele nomeou a esposa como procuradora e contrataram um advogado. “A cirurgia estava entre R$ 12 mil e R$ 15 mil, mas o plano só queria pagar até R$ 3 mil. Nem todo mundo tem recurso para constituir advogado e os planos agem para que o paciente não tenha condições de reclamar”, disse. Ele ainda teve que aguardar dois dias até que a liminar saísse e a cirurgia fosse feita.
Negociação
Especialista em direito médico e saúde suplementar, a advogada Tereza Guerra afirmou que muitas vezes as pessoas não procuram a operadora do plano de saúde e recorrem diretamente à Justiça, principalmente em procedimentos eletivos.
“O diálogo dos pacientes com as operadoras tem reduzido. Um segundo caminho é via ANS. Esses mecanismos de conciliação têm que ser colocados mais em prática”, destacou Tereza.
Para a advogada, é necessário que os canais de atendimento da ANS tenham mais divulgação. “É preciso que o usuário verifique o contrato, a cobertura, as variações de preço. Tem que buscar informações na ANS sobre o que está sendo contratado, os limites e extensões”, acrescentou.
Especialista em direito do consumidor, o advogado Cândido Sá ressaltou que os contratos firmados entre planos de saúde e consumidores são contratos de adesão, com cláusulas e condições “impostas ao consumidor”.
Ele disse que, no entanto, existem muitas disposições contratuais que são consideradas abusivas, a exemplo da limitação das coberturas, limitação de atendimento e percentuais de aumento de mensalidade exorbitantes.
“As operadoras de saúde não raro deixam de cumprir o que determina a legislação específica sobre o tema”, afirmou. Segundo o advogado, que costuma receber frequentes casos de processos contra planos de saúde, na prática, ocorre negativa indevida de procedimentos médicos, excessiva demora no atendimento do segurado, exclusão de profissionais, clínicas ou hospitais sem aviso prévio ou mesmo mudança na cobertura sem a devida comunicação ao beneficiário.
“O caráter adesivo dos contratos não deixa margem de negociação para os consumidores. O Código de Defesa do Consumidor determina que os contratos de consumo devem ser claros e de fácil entendimento. Porém, não é isso que acontece”, frisou Cândido. Segundo ele, a ANS não consegue “dar conta da enorme quantidade de problemas” enfrentados por pacientes no país. “Muitas vezes, é necessária a intervenção da justiça para garantir o atendimento dos pacientes”.
(Fonte: A Tarde / Adilton Venegeroles | Foto: A TARDE)
